Tecniche

IUI (Inseminazione Intrauterina)

Una delle tecniche di procreazione medicalmente assistita ( PMA) è l’inseminazione intrauterina (IUI) tecnica utilizzata per il trattamento dei casi di infertilità inspiegata, nei quali esiste l’ ovulazione spontanea o indotta, le tube sono pervie e i parametri seminali appaiono normali o quasi.
L’inseminazione intrauterina può essere eseguita previa stimolazione farmacologica moderata della crescita follicolare multipla . Durante il monitoraggio dell’inseminazione intrauterina sono richiesti controlli ecografici e dosaggi ormonali per seguire l’andamento della follicologenesi.
In coincidenza dell’ovulazione, al partner maschile viene richiesta la produzione di un campione liquido seminale che, dopo opportuno trattamento, viene trasferito in cavità uterina tramite un catetere.
Se la stimolazione porta allo sviluppo di un numero eccessivo di follicoli il trattamento può essere sospeso per evitare il rischio di gravidanze multiple.
La percentuale di successo dell’ inseminazione intrauterina è circa il 15%.

FIVET e ICSI

La FIVET e la ICSI si svolgono attraverso le seguenti fasi:

1. Stimolazione farmacologia dell’ovulazione
   La prima fase farmacologica della FIVET e della ICSI comprende generalmente la somministrazione degli analoghi del GnRH con la funzione di sopprimere la produzione ipofisaria di FSH e LH che potrebbero andare ad interferire con la stimolazione ovarica indotta dalla somministrazione esogena di FSH ricombinante o urinario. La crescita follicolare multipla consente di ottenere in un singolo ciclo un maggior numero di ovociti, aumentando in ultima analisi le probabilità complessive di ottenere la gravidanza.
   Nella FIVET e nella ICSI le crescita follicolare viene monitorizzata ecograficamente e sierologicamente con dosaggi ematici del β17 estradiolo (l’ormone prodotto dai follicoli in fase di crescita), al duplice scopo di determinare il momento appropriato per il recupero degli ovociti ed evitare una eccessiva stimolazione.
   Al momento opportuno viene somministrato un altro ormone, la gonadotropina corionica umana (HCG), la cui funzione è quella di mimare l’azione dell’LH nei cicli spontanei.
2. Prelievo ovocitario
   Sia nella FIVET che nella ICSI dopo circa 36 ore dalla somministrazione di HCG, gli ovociti vengono prelevati dai follicoli mediante un semplice atto chirurgico che prevede l’aspirazione di follicoli ovarici per via vaginale sotto guida ecografia con apposito ago. Tale intervento avviene in anestesia locale o in sedazione profonda .
3. Inseminazione e coltura in vitro
   Poco dopo il prelievo degli ovociti, al partner maschile viene chiesto di produrre tramite masturbazione un campione seminale che, dopo adeguata preparazione, viene utilizzato per inseminare gli ovociti. Nella FIVET l’inseminazione viene effettuata ponendo a contatto ovociti e spermatozoi per un periodo di circa 16-18 ore. Viene poi accertato l’esito dell’avvenuta fecondazione. Nella ICSI un singolo spermatozoo viene inserito all’interno di ciascun ovocita.
   Gli ovociti che mostrano segni di normale fecondazione (ootide o ovocita a due pronuclei) vengono mantenuti in coltura, ossia in un ambiente di crescita adeguato, per ulteriori 24-48 ore. Durante questo periodo i due pronuclei scompaiono formando lo zigote. Successivamente si assiste alla prima divisione cellulare, momento nel quale si è in presenza dell’embrione vero e proprio.
4. Trasferimento embrionario
   Sia nella FIVET che nella ICSI dopo 48-72 ore dal prelievo degli ovociti gli embrioni formatisi vengono trasferiti nella cavità uterina della paziente. Si noti che ciascun embrione può impiantarsi indipendentemente dagli altri. Così, trasferendo più di un embrione è possibile aumentare le probabilità complessive di ottenere una gravidanza in un determinato ciclo di trattamento, benchè aumenti parallelamente anche il rischio di una gravidanza bi- o tri-gemellare. Trascorse due settimane dal trasferimento, l’esito del trattamento viene in un primo momento evidenziato tramite il dosaggio del ß-HCG plasmatica, un ormone prodotto dall’embrione che si è impiantato.

PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)

TESA (Percutaneous Testicular Sperm Aspiration)

TESE (Percutaneous Testicular Sperm Extraction)

In caso di mancata emissione di spermatozoi nell’eiaculato per le tecniche di procreazione medicalmente assistita ( PMA) è possibile andare a ricercarli nel testicolo o nell’epididimo tramite un ‘agoaspirazione o nel testicolo mediante biopsia per poi utilizzarli per l’inseminazione degli ovociti.

MICRO TESE (“Microdissection Testicular Sperm Extraction”)

Nell’azoospermia non ostruttiva (NOA) è possibile identificare durante l’intervento di TESE grazie ad un microscopio operatore, i tubuli seminiferi ( diametro maggiore, più scuri, e più vicini ai vasi sanguigni che decorrono all’interno del testicolo)che hanno più probabilità di contenere spermatozoi utilizzabili per tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA).

La tecnica prevede l’incisione dello scroto per alcuni centimetri con estrusione del primo testicolo ed incisione dell’albuginea ; sotto visione microscopica si ricercano le aree su cui eseguire i prelievi. Se la ricerca da primo testicolo non dà esiti soddisfacenti si procede con ricerca sul secondo testicolo, con manovre analoghe. Il tutto può durare fino ad un massimo di 2 ore.

Il post-operatorio è generalmente meno doloroso che con la TESE ed è possibile quindi la dimissione dopo una breve osservazione del paziente.

Vantaggi della Micro TESE:

1. Minimizzare la perdita di tessuto testicolare in quanto con l’ausilio del microscopio operatore vengono fatti dei prelievi mirati nelle aree di maggior probabilità di reperimento di spermatozoi, rispetto a prelievi casuali eseguiti con metodica TESE. Questo è molto importante perché il tessuto è più conservato e non viene intaccata quasi per nulla la produzione del testosterone da parte delle celliule di Leydig
2. Aumentare le probabilità di recupero di spermatozoi
   la tecnica Micro-TESE ha dimostrato di essere superiore rispetto alla TESE nel recupero di spermatozoi, in tutti gli studi che hanno paragonato le due metodiche.
3. Intervenire in seguito a fallimento della TESE. Recenti studi hanno dimostrato il successo nel recupero di spermatozoi nel 45% dei casi di fallimento della TESE

MSOME

La MSOME (Motile-sperm organelle-morphology examination) permette di esaminare gli spermatozoi ad un ingrandimento 6000x. La letteratura mostra che la selezione attraverso la MSOMEdegli spermatozoi con una forma normale del nucleo e soprattutto con assenza di vacuoli permette tassi di gravidanza superiori, soprattutto nei pazienti in cui si è osservata la presenza un elevato grado di frammentazione del DNA degli spermatozoi.
L’esistenza di spermatozoi di forma normale a livello di nucleo, ma con grandi vacuoli riduce comunque drasticamente la possibilità di avere embrioni di buona qualità che possano arrivare ad impiantarsi o causare, talvolta, aborti spontanei.
La MSOME può anche essere considerata come un nuovo approccio per uno spermiogramma più avanzato in cui i vacuoli possono essere accuratamente osservati e rendere più stringenti i criteri di Kruger, con i quali attualmente si valuta la morfologia classica.
La MSOME unita alla ICSI permettono la IMSI.

IMSI

L’ “Iniezione intracitoplasmica di spermatozoi morfologicamente selezionati” (IMSI) permette la scelta degli spermatozoi utilizzando un microscopio ad alto ingrandimento, senza colorazione e in tempo reale. Questa tecnica di PMA permette di identificare alterazioni della maturazione spermatica. Tali alterazioni possono portare a frammentazioni del DNA che possono essere così identificate. Questa preselezione spermatica può dare un notevole contributo alla riuscita delle tecniche ICSI in quanto permette di utilizzare gli spermatozoi morfologicamente migliori e dimostra un maggiore indice di gravidanza, soprattutto nei casi in cui le alterazioni spermatiche siano associate ad un alto indice di frammentazione del DNA.

PICSI

La PICSI è una nuova tecnica di micromanipolazione che consente la selezione degli spermatozoi da utilizzare per fecondare gli ovociti, sulla base della loro qualità funzionale.
Attraverso questa tecnica il liquido seminale viene lasciato ad incubare in una piastra Petri il cui fondo è ricoperto da acido ialuronico. Per l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo nell’ovocita, l’embriologo sceglie solo gli spermatozoi adesi all’acido ialuronico.
L’acido ialuronico è un mucopolisaccaride presente naturalmente nella matrice extracellulare che circonda il cumulo delle cellule uovo. Gli spermatozoi capaci di legarsi all’acido ialuronico sono idonei a fecondare e fertilizzare gli ovociti.

Diagnosi Genetica Pre-impianto (PGD)

La Diagnosi Genetica Preimpianto (PGD) rappresenta una nuova metodologia, complementare alle tecniche di diagnosi prenatale, che permette di identificare la presenza di malattie genetiche o di alterazioni cromosomiche in embrioni in fasi molto precoci di sviluppo, generati in vitro da coppie a elevato rischio riproduttivo, prima del loro impianto in utero. La PGD, quindi, permette di realizzare un importante traguardo, che è quello evitare il ricorso all’aborto terapeutico, spesso devastante dal punto di vista psicologico e non sempre accettato dal punto di vista etico/morale. La PGD combina l’utilizzo delle tecniche di IVF con le più innovative ricerche in campo genetico. I pazienti che richiedono l’accesso alle tecniche di diagnosi preimpianto inizieranno un trattamento di procreazione medicalmente assistita (PMA) che permetterà il recupero di ovociti da fertilizzare con gli spermatozoi paterni. Una volta che si è ottenuta la fertilizzazione, dagli embrioni ai primi stadi di sviluppo (day 3), si preleveranno una o due cellule (blastomeri) il cui DNA sarà analizzato in maniera specifica, in relazione al tipo di malattia genetica che da diagnosticare. Gli embrioni che risulteranno non affetti dalla patologia genetica, si potranno dunque trasferire in utero ed ottenere così una gravidanza senza la specifica malattia.

Diagnosi Genetica Preconcepimento (PCGD)

Dall’introduzione della legge 40 nel 2004 è vietata ogni tecnica di diagnosi genetica dopo il concepimento dell’ovocita da parte dello spermatozoo. Da allora ad oggi, però, la situazione è fortemente cambiata grazie ai numerosissimi ricorsi fatti dalle coppie di genitori portatori di patologie genetiche , per le quali l’unica possibilità di avere un figlio sicuramente sano era il ricorso alla Diagnosi Genetica Preimpianto ( PGD) in seguito a tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita. Tuttavia in questi anni, come spesso succede, l’ostacolo aguzza l’ingegno. Ed in particolare nel nostro caso aiuta la ricerca scientifica.
È stata così messa a punto una tecnica chiamata Diagnosi Genetica Preconcepimento ( PCGD)che prevede la diagnosi genetica sul 1° globulo polare, prima cioè che lo spermatozoo abbia fecondato l’ovocita.
Il prelievo del corpo polare viene eseguito attraverso l’impiego di un sofisticato sistema di micromanipolazione che permette di operare direttamente sulle cellule in esame sotto controllo microscopico. Una sottile micropipetta di vetro con i margini arrotondati viene inserita nella zona pellucida, ossia l’involucro che circonda l’ovocita attraverso una fessura creata da un fascio di luce operata da un sistema laser. Mediante una delicata aspirazione, si preleva il globulo polare dall’ovocita. A questo punto viene analizzato l’assetto genetico del corpo polare che è esattamente speculare a quello dell’ovocita da cui è stato prelevato; per cui se la mutazione sarà nel corpo polare vuol dire che l’ovocita sarà sano e potrà essere utilizzato per essere inseminato con la ICSI, altrimenti no.
Numerosi lavori scientifici hanno dimostrato che la rimozione del 1° corpo polare non ha nessun effetto negativo sul successivo sviluppo embrionale. Il primo corpo polare infatti non ha nessun ruolo biologico e degenera alcune ore dopo la sua formazione. La diagnosi pre-concepimento può essere applicata a coppie portatrici di malattie monogeniche a trasmissione autosomica recessiva (Fibrosi Cistica, Beta Talassemia, SMA, etc.), X – linked (Sindrome X-Fragile, Distrofia Muscolare DMB/DMD, etc.), autosomica dominante di origine femminile (Distrofia Miotonica, Neurofibromatosi Rene policistico, ecc).
Il vero limite di questa tecnica è che non possono essere individuate eventuali malattie genetiche a trasmissione autosomica dominante di origine maschile.

Assisted Hatching

L’assisted hatching è una tecnica praticata ormai da molti anni e consiste in una micromanipolazione dell’embrione, creata allo scopo di aumentare le probabilità di attecchimento nella fecondazione in vitro.
L’embrione è circondato da uno strato protettivo, detto zona pellucida. Quando l’embrione raggiunge lo stato di blastocisti “rompe” questa membrana, iniziando ad interagire con l’endometrio perché inizi la gravidanza. Accade a volte che questo processo non si compia correttamente, a causa di carente produzione di sostanze particolari che servono a questo scopo oppure per la presenza di una zona pellucida particolarmente spessa e resistente. Con l’assisted hatching si va a praticare una piccola apertura in questa protezione.
L’operazione viene praticata su tutti gli embrioni prima di trasferirli in utero, tramite processi meccanici (abrasione della zona pellucida tramite una sorta di aghetto, simile a quello usato per la ICSI), chimici (utilizzo di una sostanza acida che dissolvela membrana nel punto in cui viene posata) o con laser.
La percentuale di embrioni che viene danneggiata da questo tipo di procedura è minima: meno dell’1%.
Le principali indicazioni sono:

• pazienti over 38 ;
• pazienti con ripetuti fallimenti (ripetuti transfer senza attecchimento)
• donne con elevato FSH
• donne con zona pellucida particolarmente spessa
• cicli di fecondazione in cui gli embrioni risultano particolarmente frammentati
• cicli di fecondazione in cui gli embrioni mostrano una divisione molto lenta

Fecondazione eterologa

La fecondazione eterologa è quella tecnica in cui i gameti (Ovociti e spermatozoi) utilizzati non appartengono ai genitori, ma provengono da un donatore uomo o donna nel caso in cui il problema sia del partner femminile o maschile.

Crioconservazione e Social Freezing

La crioconservazione o congelamento di spermatozoi e degli ovociti è una metodica molto semplice ed efficace che non riserva particolari difficoltà. Essa riveste notevole importanza nei casi in cui esista la possibilità di perdere la propria fertilità a seguito di chemioterapia o terapia radiante. La legge 40/2004 ha vietato per anni la produzione e di un numero di embrioni superiore a tre, obbligando il contemporaneo trasferimento di tre embrioni e vietando il congelamentdegli embrioni, eccetto in casi di sopravvenuto imprevedibile impedimento al trasferimento per motivi medici. Dopo una sentenza italiana della Corte Costituzionale del 2009 è possibile inseminare più di 3 ovociti ed eventualmente trasferire un numero di embrioni superiori o inferiori a tre a discrezione del medico, valutando la situazione di ogni singolo caso. È quindi implicitamente consentita crioconservazione o congelamento di embrioni soprannumerari che si formano in seguito all’ inseminazione degli ovociti.

La crioconservazione di ovociti è uno dei settori nel quale la ricerca sta concentrando i propri sforzi con maggiore energia al fine di produrre miglioramenti di risultati (vedi pubblicazioni scientifiche del centro). Le attuali percentuali di gravidanza sono di circa il 10% per ciclo di scongelamento e di circa il 12% per paziente. È utilizzata la sofisticatissima tecnica della vitrificazione, quella che più rispetta le caratteristiche degli ovociti e garantisce una più alta percentuale di successo. Il congelamento di embrioni in Italia è attualmente consentito solo nei casi previsti dalla legge 40/2004: “Qualora il trasferimento nell’utero degli embrioni non risulti possibile per grave e documentata causa di forza maggiore relativa allo stato di salute della donna non prevedibile al momento della fecondazione è consentita la crioconservazione degli embrioni stessi fino alla data del trasferimento, da realizzare non appena possibile”. La sopravvivenza degli embrioni allo scongelamento è di circa l’80% e le percentuali di gravidanza risultano essere dal 15% al 20% in relazione all’età della paziente e alla qualità degli embrioni trasferiti.

Il “Social Freezing” è un metodo sicuro, efficace e accessibile per preservare la propria fertilità nel tempo. Il social Freezing dà la possibilità di crioconservare i propri ovociti quando sono ancora giovani e sani e garantirsi in futuro la possibilità di posticipare la maternità o superare eventuali futuri problemi di infertilità. Questa una tecnica che è stata messa a punto da anni , in virtù dei cambiamenti socio-economici a cui è andato incontro la generazione attuale e, in particolar modo , il nostro Paese. La difficoltà nel trovare un lavoro a tempo indeterminato, nel comprare la casa, l’assenza quasi totale della tutela della maternità, la povertà degli asili nido nel posto di lavoro, la profonda e duratura crisi economica in cui si trova il nostro Paese , porta la donna a procrastinare sempre di più la data del primo concepimento. Allora il Social Freezing è una importante opportunità che bisogna conoscere, condividere e promulgare. Sono impegnata ormai da diversi anni, con l’appoggio del Senato e della Comissione Sanità del Lazio, in una campagna di prevenzione dell’infertilità attraverso la LAPIS onlus che vede la sua massima espressione proprio nel Social Freezing. La procedura è la stessa della FiVET e della ICSI fermandosi però al prelievo e al congelamento ovocitario.